CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------------------------------

GIẤY ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ..... tháng .... năm ......
Tôi là: ........................, sinh năm .........;
CMND số: ........ ......... do ......... ......... cấp ngày ......... .........;
Hộ khẩu thường trú tại: ......... ......... ......... ......... ......... .........

* Căn cứ ủy quyền:

(Nêu danh mục các giấy tờ có liên quan)

* Nội dung ủy quyền:

Bằng giấy ủy quyền này, tôi đồng ý ủy quyền cho ông ......... ......... (sinh năm ........., CMND số: ......... ......... do ......... ......... cấp ngày ......... .........) được thay mặt và nhân danh tôi làm việc với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền để thực hiện các công việc được ủy quyền sau đây:
- ............................................................................................................
- ............................................................................................................
- ............................................................................................................
- ............................................................................................................
- ............................................................................................................
Trong phạm vi ủy quyền ông .............. được  kê khai, ký kết, nộp, nhận các giấy tờ, văn bản cần thiết; nộp, nhận các khoản tiền phát sinh liên quan đến nội dung ủy quyền nêu trên.
Thời hạn uỷ quyền: ............ (bằng chữ) ngày kể từ ngày công chứng Giấy ủy quyền này.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi nội dung do Bên được ủy quyền nhân danh tôi thực hiện trong phạm vi ủy quyền nêu trên. Tôi công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc ủy quyền này.    

BÊN ỦY QUYỀN
(Ký và ghi rõ họ tên)

LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN

Giấy ủy quyền này được lập bởi

Ông/ bà ........................, sinh năm .........;
CMND số: ........ ......... do ......... ......... cấp ngày ......... .........;
Hộ khẩu thường trú tại: ......... ......... ......... ......... ......... ..........
- Tại thời điểm công chứng, người ủy quyền có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;
- Mục đích, nội dung ủy quyền không vi phạm điều cấm pháp luật và không trái đạo đức xã hội;
- Người ủy quyền đã đọc lại Giấy ủy quyền này, đồng ý với toàn bộ nội dung ghi trong Giấy ủy quyền và đã ký/điểm chỉ vào Giấy ủy quyền này trước mặt tôi;
- Giấy ủy quyền này được lập thành ........ bản chính (mỗi bản chính gồm 02 tờ, 02 trang) có giá trị pháp lý như nhau, trong đó lưu tại Văn phòng Công chứng Lê Xuân 01 bản chính.
 

Số công chứng:      .............  /2017, quyển số   .........     TP/CC-SCC/HĐGD

Tải mẫu tại Đây