CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM   

                                                                           Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                              TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

                   Kính gửi:..............................................................................................

Họ và tên người khai : ............................................................

Dân tộc:....................................Quốc tịch:..........................

Nơi thường trú/tạm trú: ............................................................................

Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:...........................................

Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: ..........................................................Giới tính:...........

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................

Nơi sinh:..........................................................Dân tộc:..............Quốc tịch:...

Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.......................................Nơi cấp............Ngày cấp..........

Nơi thường trú/tạm trú (1):..........................................................................................

Trong thời gian cư trú tại…………........................................…….

từ ngày.....tháng....năm......., đến ngày....tháng....năm.........(2)

Tình trạng hôn nhân (3)........................................................................................

Mục đích của việc yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (4):.......................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                                                                          Làm tại:...........,ngày .....tháng.....năm.....

                                                                                                     Người khai

                                                                                                (Ký, ghi rõ họ tên)                                                         

      Chú thích:

        (1) Trường hợp công dân Việt Nam cư trú trong nước thì ghi theo nơi đăng ký thường trú, trong trường hợp không có nơi đăng ký  thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú.

Trường hợp công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài thì ghi theo địa chỉ thường trú hoặc tạm trú ở nước ngoài.

(2) Chỉ khai trong trường hợp công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài hoặc trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh.

(3) Đối với công dân Việt Nam cư trú ở trong nước thì khi rõ tình trạng hôn nhân hiện tại: đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn hay người kia đã chết.

Đối với công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian đã cư trú tại nơi đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại............................................, từ ngày...... tháng ..... năm.......... đến ngày........ tháng ........năm .......... chưa đăng ký kết hôn với ai).

Đối với công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài, có yêu cầu xác nhận tình trạng hôn nhân trong thời gian cư trú ở nước ngoài, thì khai về tình trạng hôn nhân của mình trong thời gian cư trú tại nước đó (Ví dụ: trong thời gian cư trú tại CHLB Đức, trong thời gian tạm trú tại... CHLB Đức từ ngày... đến ngày... không đăng ký kết hôn với ai tại Đại sứ quán Việt Nam tại CHLB Đức);

(4) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình hôn nhân. Trường hợp sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân để kết hôn, thì phải ghi rõ kết hôn với ai? ở đâu? (họ tên, quốc tịch).